Niepokalana Dziewico Maryjo, przeczysta Matko Pana naszego i Zbawiciela, Jezusa Chrystusa, wejrzyj okiem miłosierdzia swego na naród Twój polski, który zwraca się dziś do Ciebie ze wszystkich stron swej Ojczyzny i świata.
Wspomnij, Hetmanko nasza, że Ciebie onegdaj król nasz, Jan Kazimierz, po szwedzkim najeździe, na Patronkę i Królową Państwa obrał i Rzeczpospolitą Twojej szczególnej opiece i obronie powierzył(kard. August Hlond). W dobie potężnych zagrożeń i niebezpieczeństw, duchowych i doczesnych, do Twego Niepokalanego Serca uciekamy się i zawierzamy Mu, Pani i Królowo nasza, ożywieni wiarą i ufnością, albowiem nigdy nie słyszano, aby ktokolwiek, kto się pod Twoją obronę ucieka, o Twoje wstawiennictwo błaga i żebrze wspomożenia Twojego, miał być przez Ciebie opuszczony (św. Bernard z Clairvaux).
Aby nasze zawierzenie było Tobie i Panu Bogu miłe, obdarz nas, Matko łaski Bożej, sercem czystym i szczerze skruszonym za grzechy nasze i narodu naszego. Wspomożenie wiernych, udziel nam rady i siły, abyśmy wyprostowali ścieżki życia naszego, naszych rodzin i państwa, w wierności prawu Bożemu, zawartemu w Dekalogu, w posłuszeństwie nauce Ewangelii oraz prawom Kościoła ustanowionego przez Twego Syna.
Panno można, obdarz nas duchem pokory, ofiarności i przezwyciężania siebie, potrzebnym do praktykowania pokuty, do której wezwał nas uroczyście Odkupiciel, a bez której zginiemy (Łk 13, 5). Zwierciadło sprawiedliwości, nie pozwól abyśmy zobojętnieli wobec grzechów wołających o pomstę do Nieba, popełnianych zwłaszcza wobec najbardziej bezbronnych – zabijanych nienarodzonych i krzywdzonych dzieci.
Panno nieskalana, uproś całemu naszemu społeczeństwu łaskę czystości obyczajów i wstrzemięźliwości, tak aby nasza Ojczyzna była Ci rzeczywiście poddana i miła, o nasza
Królowo! Matko dobrej rady, obdarz władze nasze mądrością i roztropnością, by mając na względzie jedynie autentyczne dobro wspólne i rzeczywistą sprawiedliwość, rządziły Rzecząpospolitą w prawdzie i godziwości. Królowo Apostołów, obdarz nasze duchowieństwo gorliwością o chwałę Bożą i wiarę prawą, a także żywą troską o zbawienie dusz. Królowo pokoju, udziel wszystkim narodom pokoju Bożego, który zaprowadzić może jedynie Książę trwałego pokoju – Chrystus Król (Iz 9, 5). Uzdrowienie chorych i Pocieszycielko strapionych, otocz Twą matczyną i najlitościwszą opieką wszystkich cierpiących członków naszego narodu. Ucieczko grzesznych, otwórz polskie serca dotąd zamknięte na łaskę Twego Syna i zaprowadź je do źródeł żywota wiecznego.
Matko Różańcowa, obiecałaś w Fatimie, że w obliczu współczesnych niebezpieczeństw Twoje Niepokalane Serce będzie dla nas schronieniem i pewną drogą do Boga, dlatego ufamy niewzruszenie, że Twoje miłosierne spojrzenie spocznie na naszych troskach i na naszych utrapieniach, że obejmie nasze zmagania i nasze słabości (Pius XII). Pragnąc dostąpić Twej opieki, a za Twym pośrednictwem otrzymać od Boga siłę i wytrwałość w dobrym pośród trudów, przeciwności i wszelkich niebezpieczeństw, oto dziś zawierzamy Twemu Niepokalanemu Sercu siebie, nasze rodziny oraz całą Polskę, z naszymi władzami, duchowieństwem i wszystkimi rodakami. Jesteśmy cali Twoi, dzisiaj i przez wszystkie dni naszego życia. Weź nas takimi, jakimi dzisiaj jesteśmy i uczyń, jakimi nas chcesz, ku chwale Boga, teraz i w wieczności, albowiem w Tobie jednej bez porównania bardziej uwielbiony stał się Bóg niż we wszystkich Świętych swoich (św. Maksymilian Kolbe).
Przyczyno naszej radości, uproś nam poddanie się woli Bożej w krzyżu i cierpieniu, o Królowo Nieba, która czekasz na nas w naszej niebieskiej ojczyźnie wiekuistego szczęścia. Najświętsza Boga Rodzicielko: przyjdź Królestwo Boże przez Niepokalane Serce Twoje! Królowo Polski: módl się za nami!
Wskazówki odnośnie do samodzielnego sposobu dokonania aktu zawierzenia w domu
Aktu zawierzenia można dokonać o jakiejkolwiek porze dnia, sugerujemy jednak, aby dokonać go o tej samej godzinie, co kapłani w Państwa parafii, w jedności z nimi (jeśli dołączyli do inicjatywy), bądź przy okazji modlitwy Anioł Pański w południe lub Apelu Jasnogórskiego o godz. 21.00. Jeśli to możliwe, dokonajmy go z wszystkimi domownikami.
Aktu zawierzenia dokonujemy klęcząc przed wizerunkiem Najświętszej Maryi Panny lub przynajmniej u stóp krzyża. Poprzedźmy go krótką chwilą skupienia, którą wykorzystajmy na wzbudzenie w sobie żalu za grzechy i poprośmy w sercu Matkę Bożą o pomoc, tak by ten akt zawierzenia był Jej i Panu Bogu miły. Następnie odmówmy jedną z modlitw maryjnych, np. Anioł Pański, Litanię Loretańską lub dziesiątkę różańca. Potem, bez pośpiechu, odmówmy wspólnie cały akt zawierzenia, skupiając się na znaczeniu słów. Następnie podziękujmy Panu Bogu za owoce duchowe, których chce nam udzielić za orędownictwem i pośrednictwem Niepokalanego Serca Maryi, odmawiając Ojcze nasz, Zdrowaś Maryjo i Chwała Ojcu. Całość tego domowego rytuału zakończmy odśpiewaniem wybranej pieśni maryjnej, np. Z dawna Polski Tyś Królową albo Idźmy, tulmy się jak dziatki.